升降协同、收放并举、严宽相依——芜湖医保全面优化门诊慢特病政策

为积极落实基本医保省级统筹工作要求，有效缓解我市门诊慢特病医保基金逐年增长压力，推动医保基金合理规范使用，近日，在广泛征求意见、多轮专家论证、审慎风险评估、集体研究决策的基础上，我市对现行门诊慢特病待遇保障政策进行全面优化调整。通过升降协同、收放并举、严宽相依的举措，精准施策，提高医保基金使用效能。

一是病种限额升降协同。以“保基本、可持续”为原则，结合各病种历年医保基金平均支出情况，参考周边地市年度限额标准，将高血压年度支付限额由职工3500元、居民3000元，调整为职工3000元、居民2500元；甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退年度支付限额由职工3500元、居民3000元，调整为职工2400元、居民2000元；慢性丙型肝炎（非1B型）、慢性丙型肝炎（1B型）居民医保年度限额由3000元调整为7000元；艾滋病年度支付限额由职工3500元、居民3000元，调整为职工7000元、居民6000元。

二是保障边界收放并举。改变了当前所有特殊慢性病年度限额参照住院处理的一刀切的模式，对肺动脉高压等22种特殊慢性病，分病种确定年度限额，从源头上遏制医保基金浪费，防范年终冲限额现象的发生。坚持险种间权责对等原则，增设城乡居民医保普通慢性年度起付线（二级及以下医疗机构300元、三级医疗机构500元），推进险种间待遇保障的公平合理。同时，结合精神障碍临床用药革新的现实状况，对使用第二代长效针剂治疗的精神障碍门诊慢特病患者，单设年度支付限额，较普通治疗方式职工医保年度限额提高3200元，居民医保提高3400元。

三是经办管理严宽相依。结合血友病基金消耗巨大的情况，对血友病实行定点管理，未在定点医疗机构就诊且非急诊、抢救的血友病患者，参照异地就医最低降点标准，门诊慢特病报销比例下降5个百分点，切实维护医保基金安全。建立门诊慢特病动态准入退出机制，对数据筛查连续24个月未产生门慢相关医疗费用的，纳入慢特病鉴定复审。简化部分病种门诊慢特病待遇申报流程，对器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、帕金森综合征等8种门诊慢特病实行“免申即享”；恶性肿瘤、重度特应性皮炎等5种门诊慢特病“即申即享”。

新政将于2026年1月1日起正式实施。届时，医保部门也将密切跟踪政策运行情况 ，评估政策落地成效，确保患者待遇水平总体稳定、医保基金支出持续可控。